學校/機構

致:香港家庭福利會(香港西區服務中心)
地址:香港西營盤第一街80號A西園
電話:2549 5106 傳真:2858 4794
電郵:hkwest@hkfws.org.hk

香港家庭福利會
健康上網支援網絡:輔導服務轉介表格

自2011年起,教育局委託香港家庭福利會提供健康上網支援服務。教師、學生及家長可透過熱線電話及WhatsApp(號碼:5592 7474)獲取諮詢及輔導服務,以及瀏覽網站(http://www.healthynet.hk)取得實用資訊。
如閣下願意本服務熱線工作員 / 社工聯絡你,並提供以下服務,請填寫個人聯絡資料及標明欲查詢的項目,謝謝!

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轉介者/ 機構資料
機構/學校名稱﹕
姓名﹕ 職位﹕ 與服務對象關係﹕
電話﹕ 傳真﹕

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服務對象資料
姓名(中文)﹕ 姓名(英文)﹕
性別﹕ 職業/年級: 聯絡電話﹕
居住地區﹕

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關於服務對象的問題描述
A. 問題/需要 (請在 □ 內加上“✓”,可選多於一項):
沉迷上網親子衝突網上交友危機 (例如:網上欺凌、援交)網上不良資訊 (例如:經常瀏覽色情網頁)其他 (請說明):
B. 主要問題撮要及其他重要資料 (如危機因素,家庭背景等)
如何得悉本服務:
老師社工宣傳品傳媒親戚朋友其他 (請說明):
服務使用者是否知悉並同意轉介
如服務對象未滿18歲,請填寫監護人資料:
其監護人是否知悉並同意轉介
監護人姓名﹕ 與監護人關係﹕ 監護人聯絡電話﹕